IN BREVE
Un trigger point è un punto molto sensibile che si trova dentro una banda di fibre muscolari più tesa del normale. Quando è attivo provoca dolore nel muscolo e spesso anche a distanza, in una zona tipica per ogni muscolo: è il dolore riferito. Quando i trigger point sono la causa principale del dolore si parla di sindrome dolorosa miofasciale.
In Clinica Rigenera, a Milano, il dolore miofasciale si valuta e si tratta con terapia manuale, tecniche dinamiche, fisioterapia ecoguidata ed esercizio terapeutico.
"Nodi", "cordoni", "nervi accavallati"
Raramente qualcuno dice "ho un trigger point". Più spesso si sente: "ho un nodo nella spalla", "sento un cordone nel collo", "ho un nervo accavallato". Nella maggior parte dei casi sono modi diversi per descrivere la stessa cosa: una banda tesa nel muscolo, con un punto che fa male alla pressione e un dolore che si allarga ad altre zone. Al tatto però non è un vero "nodo": è un fascio di fibre più teso, simile a un cordoncino. I "nodi" veri esistono solo al microscopio (vedi sotto).
Quanto è frequente il dolore miofasciale
Il dolore miofasciale è considerato una delle cause più frequenti di dolore muscolare persistente. Alcuni dati dagli studi:
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Circa il 30% delle persone che si rivolgono a un ambulatorio di medicina generale per dolore ha una componente miofasciale (Borg-Stein e Simons, 2002).
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Nei centri specializzati nel trattamento del dolore la percentuale sale all'85–93% (Borg-Stein e Simons, 2002).
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In uno studio su 224 persone con dolore cervicale cronico non specifico, tutte presentavano una sindrome miofasciale (Cerezo-Téllez et al., 2016).
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Nella lombalgia cronica i trigger point sono una componente importante in una quota che va dal 30 all'85% dei casi, a seconda dei criteri usati.
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Colpisce soprattutto chi ha tra i 27 e i 50 anni, ma può comparire a ogni età.
Da dove nasce il concetto di trigger point
Il termine "trigger point", cioè "punto grilletto", compare negli anni '40. Fu la medica statunitense Janet Travell a studiare in modo sistematico il dolore che parte dai muscoli. Nel 1952 Travell e Rinzler descrissero gli schemi di dolore riferito di 32 muscoli. Con David e Lois Simons quel lavoro è diventato, nel 1983, il Trigger Point Manual: il testo di riferimento che ha reso noto il concetto di dolore riferito. Il manuale è stato tradotto in molte lingue ed è arrivato nel 2019 alla terza edizione. Negli stessi anni, nell'allora Cecoslovacchia, Janda e Lewit studiavano gli squilibri posturali e tecniche come il rilascio post-isometrico.
Le nostre mappe del dolore si basano su questi studi.
Come è fatto un trigger point
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La banda tesa. È un gruppo di fibre muscolari contratte in modo persistente, che si sente al tatto come un cordoncino nel muscolo. Si può vedere anche con l'ecografia, soprattutto con l'elastografia, che misura quanto il tessuto è rigido.
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Il punto sensibile. Lungo la banda tesa c'è una zona molto dolente alla pressione. Spesso premerla riproduce il dolore che la persona conosce bene.
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Il dolore riferito. Premendo il punto, o anche spontaneamente, il dolore compare in un'altra zona del corpo.
Cosa si vede al microscopio. Dentro la banda tesa alcune fibre hanno piccoli tratti in cui le unità contrattili (i sarcomeri) sono accorciate al massimo e la fibra si ingrossa. Subito accanto, la stessa fibra è stirata e più sottile. Questi tratti si chiamano nodi di contrazione: sono microscopici e molti insieme formano la banda tesa che si sente al tatto.
Un consenso internazionale di esperti (studio Delphi, 2018) indica che per riconoscere un trigger point servono almeno due di questi tre segni: banda tesa, punto ipersensibile, dolore riferito. Gli studi più vecchi dicevano che la palpazione era poco affidabile; quelli più recenti mostrano che, con un esaminatore formato, banda tesa e trigger point si riconoscono in modo affidabile.
Che cos'è il dolore riferito
Il dolore di origine muscolare viene descritto come profondo, diffuso, sordo, a volte simile a una pressione o a un bruciore. È diverso dal dolore di un nervo, che è più spesso a scossa o a formicolio, e da quello della pelle, che è più superficiale. Spesso compare con un certo ritardo rispetto al dolore locale, e la sua estensione aumenta con l'intensità dello stimolo.
Secondo le conoscenze attuali, il dolore riferito nasce nel midollo spinale e nel cervello. I segnali che arrivano da un muscolo irritato rendono più sensibili i neuroni che ricevono informazioni anche da altre zone del corpo, e il cervello "proietta" il dolore in quelle zone.
Alcuni esempi:
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trapezio superiore: dolore alla tempia, dietro l'occhio e lungo il collo, simile a una cefalea;
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sottospinato: dolore profondo davanti alla spalla e lungo il braccio;
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quadrato dei lombi: dolore al fianco, all'anca e al gluteo;
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piccolo gluteo: dolore lungo il lato della coscia e della gamba, che può sembrare una sciatica.
Per questo la valutazione non si ferma al punto in cui fa male: si cercano i muscoli che possono riferire dolore in quella zona. Le nostre mappe del dolore riferito ti aiutano a orientarti per zona del corpo (trovi i link più sotto).
Trigger point attivi e latenti
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Attivi. Danno dolore spontaneo, a riposo o nei movimenti di tutti i giorni, e la persona lo riconosce come il "suo" dolore. Possono anche limitare l'allungamento del muscolo e ridurne la forza.
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Latenti. Non danno dolore spontaneo: fanno male solo se premuti. Sono molto frequenti anche in chi non ha dolore. Possono comunque rendere il muscolo più affaticabile, alterare la coordinazione e l'ordine con cui i muscoli si attivano, e contribuire a rendere il sistema nervoso più sensibile al dolore.
Sintomi più comuni
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Dolore sordo e profondo, difficile da indicare con un dito.
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Dolore che si irradia in una zona lontana dal muscolo.
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Rigidità e movimento ridotto, soprattutto al mattino o dopo una posizione mantenuta a lungo.
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Debolezza o affaticamento del muscolo, senza una vera perdita di forza.
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Punti dolenti alla pressione che riproducono il dolore abituale. A volte, premendo, la persona sobbalza per il dolore (il cosiddetto "segno del salto").
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Una piccola contrazione visibile del muscolo quando la banda tesa viene stimolata (risposta di contrazione locale).
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In alcuni casi, nella zona del dolore riferito: sudorazione, lacrimazione, "pelle d'oca", sensazione di caldo o freddo, formicolii.
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Più raramente: senso di instabilità o vertigini, disturbi della vista o dell'orecchio, legati soprattutto ai muscoli del collo.
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Sonno disturbato e stanchezza durante il giorno.
Perché si formano
L'ipotesi più accettata è che tutto parta da un sovraccarico del muscolo: uno sforzo improvviso, un lavoro eccentrico o concentrico insolito, oppure una contrazione di bassa intensità mantenuta per ore. Quest'ultimo è il caso di chi lavora al computer o suona uno strumento: le stesse piccole unità motorie restano attive a lungo senza mai riposare.
Nella zona del trigger point il muscolo va in una sorta di "crisi energetica": le fibre restano contratte, consumano più energia di quanta ne arrivi, e si liberano sostanze che sensibilizzano le terminazioni del dolore. È un circolo vizioso che può mantenersi da solo.
Il circolo vizioso, in breve. Un muscolo sovraccaricato riceve dal nervo più segnali del normale e in alcune fibre piccoli tratti restano contratti: sono i nodi di contrazione, visibili solo al microscopio. Questi tratti schiacciano i capillari vicini: arrivano meno sangue e meno ossigeno. Senza abbastanza energia le fibre non riescono a rilasciarsi, e intanto si accumulano sostanze che irritano i nervi del dolore. Il dolore porta il muscolo a irrigidirsi e a lavorare peggio, e il sovraccarico ricomincia. Il trattamento serve a interrompere questo circolo in più punti: rilasciare le fibre contratte, far tornare a scorrere il sangue con il movimento, e correggere ciò che sovraccarica il muscolo, così che il ciclo non ripartisca.
Nota: è l'ipotesi oggi più accettata (ipotesi integrata di Simons), ma i meccanismi non sono ancora del tutto chiariti.
Cosa può attivarli
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Fattori diretti: un sovraccarico improvviso o ripetuto, una postura mantenuta a lungo, la fatica, un trauma diretto sul muscolo.
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Fattori indiretti:
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altri trigger point vicini (i cosiddetti trigger point "satellite");
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un'articolazione che funziona male;
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un problema a un organo interno;
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lo stress.
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Alcune situazioni rendono il dolore miofasciale più probabile:
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lavoro e postura: uso prolungato di mouse e computer, gesti ripetuti, posizioni fisse;
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problemi strutturali: artrosi, scoliosi, differenze di lunghezza degli arti;
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bocca e mandibola: digrignare o serrare i denti e i disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare sono legati al dolore di viso, mandibola e collo;
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sonno: chi soffre di insonnia ha un rischio più alto di sviluppare una sindrome miofasciale;
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dopo un tumore: interventi come quelli al seno o le terapie per i tumori di testa e collo possono sovraccaricare alcuni muscoli. In queste persone il dolore miofasciale è frequente e va distinto con attenzione da quello legato alla malattia.
I fattori che mantengono il dolore
Se il dolore torna sempre, di solito c'è qualcosa che lo alimenta. Il manuale li chiama fattori perpetuanti e li divide in due gruppi:
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Meccanici:
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postura con la testa in avanti;
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ipermobilità articolare, per esempio nella sindrome di Ehlers-Danlos;
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dismetrie e cicatrici;
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modi di muoversi che si sono adattati al dolore;
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posizioni di lavoro mantenute a lungo;
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scarpe o appoggi che sovraccaricano.
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Metabolici e generali:
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carenza di vitamina D, di vitamine del gruppo B, di acido folico, di ferro o di magnesio;
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ipotiroidismo anche lieve;
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variazioni ormonali e cali di zucchero;
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sonno scarso;
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stress, ansia e il modo in cui si vive il dolore.
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Gli studi mostrano anche che il dolore miofasciale che dura a lungo si accompagna spesso a più ansia e scoraggiamento. Per questo, quando serve, lavoriamo insieme alla psicologa della clinica.
Quando il quadro lo suggerisce ti chiediamo di parlarne con il tuo medico, per eventuali esami del sangue. Trattare il muscolo senza correggere ciò che lo sovraccarica dà spesso un beneficio solo temporaneo.
Trigger point e nervi: quando il muscolo "stringe" il nervo
In alcuni punti del corpo i nervi passano in spazi stretti, tra un muscolo e l'altro o attraverso un muscolo. Una banda tesa o un muscolo sovraccarico può ridurre il loro scorrimento. In questi casi, oltre al dolore, possono comparire formicolii, intorpidimento o debolezza nella zona servita da quel nervo. Alcuni esempi:
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Collo e spalle: la postura con testa e spalle in avanti, tipica di chi usa a lungo computer e smartphone, può favorire la sindrome dello stretto toracico, con formicolii al braccio e alla mano.
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Polso: posizioni piegate e movimenti ripetuti, anche con strumenti vibranti, sono legati al tunnel carpale.
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Gomito: tenerlo piegato a lungo o appoggiato su una superficie dura può irritare il nervo ulnare, per esempio guidando.
Con l'ecografia dinamica possiamo osservare come il nervo scorre rispetto ai muscoli mentre ti muovi. Le tecniche NUT e NMT (vedi sotto) lavorano proprio su queste zone di passaggio. Formicolii o debolezza che peggiorano vanno però sempre valutati prima da un medico.
Come facciamo la valutazione
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Storia del dolore: dove, da quando, cosa lo peggiora e cosa lo allevia, lavoro, sport, sonno, stress.
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Esame del movimento: quali movimenti sono limitati o dolorosi, quali muscoli lavorano male.
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Palpazione: cerchiamo bande tese e punti che riproducono il tuo dolore, nei muscoli che possono riferire dolore nella tua zona.
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Ecografia, quando serve: permette di vedere muscoli, fasce e nervi e di valutare come scorrono tra loro.
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Esclusione di altre cause: il dolore miofasciale può somigliare a fibromialgia, problemi di un nervo, tendinopatie o dolori articolari. Se qualcosa non torna, ti indirizziamo al medico prima di iniziare.
Ancora oggi non esiste un esame strumentale che faccia da solo la diagnosi. I due segni più utili nella pratica restano trovare la banda tesa e riprodurre il tuo dolore premendo sul trigger point.
Come trattiamo i trigger point
Il manuale descrive molte tecniche manuali per i trigger point. Le prove disponibili indicano che quelle rivolte al muscolo riducono la sensibilità al dolore, quando c'è un motivo clinico per usarle.
L'approccio funzionale
Il trattamento segue l'approccio funzionale al dolore miofasciale, ideato nel 2011 dal Dott. Riccardo Castellini e dal Dott. Marco Rovatti e oggi insegnato con il nome di Functional Trigger Point®. L'idea di fondo è semplice: non basta trovare il punto che fa male, bisogna capire perché quel muscolo lavora male e farlo tornare a muoversi bene. Per questo ogni percorso segue sempre gli stessi passi:
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Diagnosi differenziale. Prima di trattare verifichiamo che il dolore sia davvero miofasciale e non dipenda da un tendine, un'articolazione o un nervo. Se ci sono segnali che richiedono un medico, ti indirizziamo prima a lui.
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Test analitici e funzionali. Con i test muscolari e specifici valutiamo forza, lunghezza e sensibilità dei singoli muscoli. Con i test funzionali osserviamo come ti muovi nei gesti di tutti i giorni o nello sport e quali compensi usi. Quando serve, l'ecografia ci aiuta a individuare con precisione le strutture da trattare.
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Terapia manuale scelta in base ai test. Non esiste una sequenza uguale per tutti: le tecniche (descritte qui sotto) si scelgono in base a quello che è emerso dalla valutazione.
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Esercizio terapeutico. Dopo il trattamento manuale il movimento va riorganizzato, con esercizi di mobilità, di controllo motorio, di rinforzo con carichi progressivi ed esercizi funzionali, legati alle attività che ti interessano.
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Rivalutazione. Alla fine della seduta ripetiamo gli stessi test, così vediamo insieme cosa è cambiato e decidiamo come proseguire.
È un sistema aperto, che si integra con le altre competenze della clinica, per esempio l'osteopatia o la logopedia quando il dolore riguarda mandibola e collo.
Il percorso si costruisce sulla persona e di solito combina:
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Rilascio per pressione (la vecchia "compressione ischemica"): una pressione mantenuta sul trigger point finché il tessuto cede. Oggi si sa che non serve schiacciare forte né "togliere sangue" al punto: la pressione deve restare tollerabile.
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Massaggio trasverso profondo e massaggio di scorrimento profondo lungo la banda tesa.
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Myofascial release: tecniche lente sulla fascia e sui tessuti che circondano il muscolo.
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Tecniche dinamiche passive e attive: si lavora sul trigger point mentre il muscolo si allunga o si contrae.
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Fisioterapia ecoguidata: l'ecografia guida il trattamento sul punto giusto.
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Esercizio terapeutico: controllo motorio, forza, flessibilità e attività aerobica, per far tornare il muscolo a sopportare il carico e ridurre le ricadute.
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Terapie fisiche di supporto: quando sono utili, il fisioterapista le sceglie di volta in volta in base al tuo problema, come parte del percorso.
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Self myofascial release: esercizi di autotrattamento da fare a casa con rullo, pallina, bastone a rulli o Thera Cane. Si fanno piccoli movimenti avanti e indietro sul muscolo, oppure si mantiene la pressione sul trigger point per 6–30 secondi.
Le tecniche specifiche di Functional Trigger Point® sono:
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Myofascial Dynamic Techniques (MDT): tecniche dinamiche, attive e passive, sul dolore miofasciale.
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Functional Myofascial Therapy (FMT): tecniche dinamiche che sfruttano l'inibizione reciproca tra muscoli, anche con bande elastiche.
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Neural Unlock Treatment (NUT): tecniche per liberare le zone in cui i nervi periferici scorrono tra muscoli e fasce.
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Neuro-Muscular Treatment (NMT): tecniche manuali dinamiche per ripristinare lo scorrimento dei nervi periferici.
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Self Myofascial Release (SMR): esercizi mirati di autotrattamento.
A ogni controllo rivalutiamo dolore, movimento e funzione, e adattiamo il programma.
Quando non trattiamo una zona o adattiamo le tecniche:
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sulla zona: ferite o lesioni della pelle, ematomi, fratture, infezioni in corso;
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in generale: tumori in fase attiva, disturbi importanti della circolazione, infezioni diffuse, edemi da ostruzione, artrite reumatoide in fase acuta; con il diabete le tecniche vanno adattate;
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con prudenza: gravidanza, pelle molto sensibile, pressione molto alta o molto bassa, ansia marcata.
Quando rivolgersi prima al medico
Il dolore muscolare è frequente, ma alcuni segnali richiedono una visita medica prima della fisioterapia:
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dolore al petto, soprattutto con affanno, sudorazione o dolore al braccio sinistro: chiama il 112;
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febbre, calo di peso senza motivo, dolore notturno che non cambia con la posizione;
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formicolii o perdita di forza che peggiorano, disturbi di vescica o intestino;
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dolore dopo un trauma importante, o in una persona con una storia di tumore.
Chi se ne occupa
Il trattamento del dolore miofasciale è seguito dal Dott. Ft. Riccardo Castellini:
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fisioterapista;
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fondatore di Functional Trigger Point® e Fisioterapia Avanzata;
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docente di corsi sul trattamento dei trigger point e relatore a convegni;
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docente a contratto al Master di ecografia in fisioterapia della Sapienza Università di Roma.
Nel 2011 il Dott. Riccardo Castellini, insieme al Dott. Marco Rovatti, fisioterapista, ha ideato l'approccio funzionale al trattamento del dolore miofasciale, lo stesso che usiamo in clinica. Dal 2013 lo insegnano: hanno formato più di mille fisioterapisti in Italia e in Europa, in corsi privati, in ospedale e all'università.
Nelle foto: il Dott. Ft. Riccardo Castellini durante i corsi sul trattamento dei trigger point.
Mappe del dolore riferito per zona
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Testa, viso e collo
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Spalla e braccio
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Avambraccio e mano
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Torace e addome
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Zona lombare e bacino
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Dolore pelvico
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Coscia e ginocchio
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Gamba e caviglia
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Piede
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Domande frequenti
Ho un "nervo accavallato": può essere un trigger point?
Spesso sì. Quello che si chiama "nervo accavallato" è di solito un muscolo con una banda tesa e un punto dolente, che a volte irrita anche un nervo vicino. Se però hai formicolii, perdita di forza o dolore che scende lungo un braccio o una gamba, serve prima una valutazione per escludere un problema del nervo o della colonna.
Il dolore miofasciale è frequente?
Molto. Secondo gli studi riguarda circa il 30% delle persone che vanno dal medico di base per dolore, e la grande maggioranza di chi si rivolge ai centri per il dolore. Una componente miofasciale è frequente anche nel mal di schiena e nel dolore al collo che durano a lungo.
Che differenza c'è tra un trigger point e una contrattura?
"Contrattura" è un termine generico per un muscolo teso e dolente. Il trigger point è un punto preciso dentro una banda tesa che, premuto, riproduce il dolore della persona, spesso anche a distanza.
I trigger point si vedono con l'ecografia?
L'ecografia, soprattutto con l'elastografia, può mostrare la banda tesa come una zona più rigida del muscolo. La diagnosi però resta clinica. In seduta l'ecografia serve soprattutto a guidare il trattamento con più precisione.
Perché il dolore è in un punto e il trigger point in un altro?
Per il meccanismo del dolore riferito: i segnali che partono da un muscolo irritato vengono "letti" dal sistema nervoso come se arrivassero da un'altra zona. Ogni muscolo ha zone di dolore riferito tipiche, che trovi nelle nostre mappe.
I trigger point latenti vanno trattati?
Non sempre. Si trattano quando limitano il movimento, la forza o la coordinazione, o quando contribuiscono al dolore. Lo decidiamo dopo la valutazione.
Il trattamento è doloroso?
Il rilascio per pressione può dare un fastidio simile al dolore abituale, ma deve restare tollerabile. Lo dosiamo insieme a te e ci fermiamo se diventa troppo intenso.
Quante sedute servono?
Dipende da quanto tempo dura il dolore, da quante zone sono coinvolte e dai fattori che lo mantengono. Dopo la prima seduta ti diamo un'indicazione e rivalutiamo a ogni controllo.
Perché il dolore ritorna?
Spesso perché qualcosa continua a sovraccaricare il muscolo: postura, lavoro, sport, sonno, stress o carenze come quella di vitamina D. Per questo il percorso comprende esercizio e consigli sulle cause, non solo il trattamento manuale.
Posso trattare i trigger point da solo a casa?
Sì, con esercizi di autotrattamento (self myofascial release) e di allungamento. Funzionano meglio se te li insegniamo in seduta, scegliendo i muscoli giusti e il carico adatto.
Il dolore miofasciale è la stessa cosa della fibromialgia?
No. Il dolore miofasciale è legato a muscoli specifici e ai loro trigger point. La fibromialgia è una condizione di dolore diffuso, legata al modo in cui il sistema nervoso elabora il dolore, e richiede una diagnosi medica. Le due condizioni però possono essere presenti insieme.
Ho avuto un tumore al seno e ho dolore a spalla e collo: può essere miofasciale?
Può esserlo. Dopo un intervento al seno capita spesso che compaiano trigger point nei muscoli di collo e spalla. Il dolore va sempre valutato insieme all'oncologo, per escludere altre cause. Poi la fisioterapia può aiutare a gestirlo.
Serve la prescrizione del medico?
Per prenotare non serve. Se dalla valutazione emergono segnali che richiedono approfondimenti, ti indirizziamo al medico.